第4号様式作成料について

第４号様式作成料（以下、作成料）を以下の通りに変更いたします。

【変更前】

・小児医療費が全額助成の方は、保険診療と月１回目の作成料は無料。同一医療機関で月２回目以降の作成料につきましては、１回５００円かかります。

・所得制限額以上で通院１回５００円まで負担の方は、月１回目は保険診療と作成料として５００円かかります。月２回目以降は、５００円までの保険診療と別途作成料５００円がかかります。

・横浜市在住の生活保護世帯及び市民税非課税世帯、ひとり親家庭等福祉医療証を保持する世帯等は、作成料はかかりません。※ただし、利用時に市民税非課税証明書又は生活保護受給証明書、ひとり親家庭等福祉医療証等の減免証明書類を提出していただく必要がございます。

【変更後】

令和５年４月より、ときえだ小児科クリニックにおける月２回目以降の第４号様式作成料

（就学前５００円、小学校入学後７５０円）は、子育て世帯の負担軽減のため免除とさせていただきます。他院で第４号様式を発行される場合はこの通りではございませんので、各医療機関にお問い合わせください。

以上、ご理解の程よろしくお願いいたします。ご不明な点がございましたら、職員までお申し付けください。